Аналогичный процесс представляет особый диагностический и терапевтический интерес. У лиц, которые предрасположены к неврозу, но при этом как раз выраженным неврозом не страдают, совсем не редко бывает так, что болезненное телесное изменение – вызванное, скажем, воспалением или повреждением – пробуждает работу симптомообразования, в результате чего она незамедлительно делает симптом, предоставленный ей реальностью, представителем всех тех бессознательных фантазий, которые только и ждали того, чтобы овладеть этим средством выражения. В таком случае врач идет то одним, то другим путем терапии – либо хочет устранить органическую основу, не интересуясь ее парализующей невротической переработкой, либо пытается одолеть невроз, возникший при удобном случае, а на его органический повод обращает мало внимания. Успех покажет правоту или неправоту то этого, то иного вида усилий; для таких смешанных случаев едва ли можно установить общие предписания.
Двадцать пятая лекция. Тревога
Уважаемые дамы и господа! То, что я рассказал вам в последней лекции об общей нервозности, вы наверняка признали самым неполным и недостаточным из моих сообщений. Я это знаю и полагаю, что ничто другое не удивило вас так, как то, что в ней ни слова не было сказано о тревоге, на которую, однако, жалуется большинство нервнобольных, которые сами характеризуют ее как самое ужасное страдание, и она действительно достигает у них необычайной интенсивности и может иметь следствием самые безумные меры. Но во всяком случае в этом вопросе я не хотел бы ничего сокращать; напротив, я решил для себя представить проблему тревоги у нервнобольных особенно четко и подробно вам ее изложить.
Мне нет надобности представлять вам саму тревогу; каждый из нас когда-то однажды на собственном опыте познакомился с этим ощущением, или, точнее сказать, с этим аффективным состоянием. Но я думаю, что никто никогда в достаточной мере серьезно не задавался вопросом, почему именно нервнобольные гораздо чаще и гораздо сильнее испытывают тревогу, чем другие. Возможно, это сочли совершенно естественным; ведь часто слова «нервный» и «тревожный» используются одно вместо другого, как если бы они означали одно и то же. Но для этого нет оснований; есть тревожные люди, которые обычно нервными отнюдь не являются, и, кроме того, нервнобольные, страдающие многочисленными симптомами, среди которых, однако, склонность к тревоге не обнаруживается.
Как бы то ни было, следует констатировать, что проблема тревоги является узловой точкой, где сходятся самые разные и самые важные вопросы, загадка, решение которой во многом должно пролить свет на всю нашу душевную жизнь. Я не буду утверждать, что смогу дать вам это полное решение, но вы, наверное, будете ожидать, что психоанализ также и к этой теме подойдет совершенно иначе, чем академическая медицина. Там, по-видимому, интересуются прежде всего тем, по каким анатомическим путям возникает состояние тревоги. Утверждают, что раздражается medulla oblongata
[10], и больной узнает, что страдает неврозом nervus vagi
[11]. Medulla oblongata – очень серьезный и красивый объект. Я совершенно точно помню, сколько времени и труда много лет назад я посвятил его изучению. Но сегодня я должен сказать, что не знаю ничего, что могло бы быть для меня более безразличным для психологического понимания тревоги, чем знание нервного пути, по которому проходят ее возбуждения.
Такое резкое и даже уничижительное высказывание Фрейда сделано в духе зарожденного в те времена противостояния двух подходов в изучении психики, в частности – тревоги: физиологии и психологии. Начиная со второй половины прошлого столетия, нейрофизиология значительно продвинулась в понимании биологии тревоги и тревожных расстройств, что увенчалось внедрением эффективных фармакологических методов лечения. Заметных терапевтических успехов добилась и когнитивно-поведенческая терапия, оказывающая схожее с фармакологией нейрофизиологическое воздействие в мозгу пациентов, что оправдывает ставшую обычной и рекомендуемую практику комбинирования двух методов. Однако клинический опыт показывает, что именно фармакологическое лечение является методом первого выбора в тревожных расстройствах, в силу решающей роли нейроанатомических структур в их возникновении и течении. Кроме того, в пользу физиологического объяснения тревоги говорят и исследования на животных, точно модулирующих страх, поведенческие реакции и демонстрирующие, что в их основе лежат одни и те же структуры мозга, как у людей, так и у животных.
О тревоге можно подолгу говорить, вообще не упоминая нервозности. Вы сразу меня поймете, если я назову эту тревогу реальным страхом в противоположность невротической тревоге. Реальный страх кажется нам чем-то весьма рациональным и понятным. Мы скажем о нем, что он представляет собой реакцию на восприятие внешней опасности, то есть ожидаемого, предвосхищаемого повреждения, он связан с рефлексом бегства, и его можно рассматривать как выражение влечения к самосохранению. При каких поводах, то есть перед какими объектами и в каких ситуациях появляется этот страх, конечно, большей частью будет зависеть от состояния нашего знания и от ощущения нашей силы по отношению к внешнему миру. Мы находим совершенно естественным, что дикарь боится пушки и опасается солнечного затмения, тогда как белый человек, который умеет обращаться с орудием и может предсказать событие, при этих условиях остается спокойным. В другой раз именно избыток знания содействует появлению страха, поскольку это позволяет своевременно распознавать опасность. Так, дикарь испугается следов в лесу, которые ничего не говорят несведущему, но ему выдают близость хищного зверя, а опытный мореплаватель с ужасом будет смотреть на облачко в небе, кажущееся незначительным пассажиру, тогда как именно мореплавателю оно предвещает приближение урагана.
При дальнейшем размышлении приходится сказать, что суждение о реальном страхе, будь он рациональным и целесообразным, нуждается в основательном пересмотре. Единственно целесообразным поведением при грозящей опасности была бы, собственно говоря, холодная оценка собственных сил в сравнении с величиной угрозы, а вслед за этим принятие решения о том, что сулит больше шансов на благополучный исход – бегство или защита, возможно, даже нападение. В этом контексте, однако, для тревоги вообще не находится места; все, что случается, происходило бы точно так же и, вероятно, еще лучше, если бы к развитию тревоги это не приводило. Вы также видите, что когда тревога становится слишком сильной, она оказывается совершенно нецелесообразной, тогда она парализует всякое действие, в том числе и бегство. Обычно реакция на опасность состоит из смешения аффекта страха и реакции защиты. Испуганное животное боится и убегает, но целесообразным в этом является «бегство», а не «боится».
Таким образом, мы испытываем искушение утверждать, что развитие тревоги никогда не бывает чем-то целесообразным. Возможно, лучшему пониманию поможет, если более тщательно разложить ситуацию тревоги. Первое в ней – это готовность к опасности, которая выражается в повышенном сенсорном внимании и моторном напряжении. Эту готовность-ожидание, несомненно, надо признать полезной, более того, ее отсутствие может привести к серьезным последствиям. Из нее, с одной стороны, проистекает моторное действие, прежде всего бегство, на более высокой ступени – активная защита; с другой стороны – то, что мы ощущаем как состояние тревоги. Чем больше развитие тревоги ограничивается простой подготовкой, одним только сигналом, тем проще осуществляется переход тревожной готовности в действие, тем более целесообразный вид принимает весь ход событий. Стало быть, в том, что мы называем тревогой, тревожная готовность представляется мне целесообразной, развитие тревоги – нецелесообразным.
