На рождественской вечеринке 1950 года, поддавшись на провокации слегка подвыпившего молодого гинеколога из его же лаборатории, Папаниколау высказал вслух поток мыслей, беспрестанно крутившихся у него в голове свыше десяти лет. Эти мысли буквально рвались из него. Подлинная цель мазка Папаниколау, по новому его замыслу, состояла не в том, чтобы найти рак, а в том, чтобы выявить его предков, предшественников — предвестников рака.
«Это было откровение, — вспоминал один из его студентов. — Мазок Папаниколау давал женщине шанс получить профилактическое лечение и во много раз уменьшить риск, что у нее когда-нибудь разовьется рак». Рак шейки матки, как правило, возникает в наружных слоях и разрастается поверхностными шелушащимися пластами, прежде чем зарыться внутрь, в окружающие ткани. Беря пробы у женщин, у которых еще не проявляются симптомы поздних стадий рака, Папаниколау рассуждал, что его тест, пусть и несовершенный, способен распознать заболевание на начальных этапах. По сути, он отводил стрелки диагностических часов назад — от неисцелимого инвазивного рака до излечимой, еще неинвазивной злокачественности.
В 1952 году Папаниколау убедил Национальный институт онкологии начать самое масштабное клиническое испытание по вторичной профилактике во всей истории онкологии. Испытывать предстояло его методику мазков. В графстве Шелби, штат Теннесси, этот анализ сделали ста пятидесяти тысячам взрослых женщин, живущих на территории в восемьсот квадратных миль, а потом отслеживали дальнейшую судьбу участниц на протяжении нескольких лет. Мазки поступали из сотен различных мест: из крохотных врачебных кабинетов, рассеянных меж коневодческих ферм Джермантауна, и из крупных клиник Мемфиса. Временные «клиники мазков Папаниколау» развернулись на фабриках и в офисных зданиях. Собранные мазки передавались в огромное отделение микроскопии при Университете Теннесси, на стенах которого висели фотографии образцовых нормальных и аномальных препаратов. Лаборанты днем и ночью изучали стекла, сверяясь с этими фотографиями. В разгар эксперимента ежедневно анализировалось до тысячи мазков.
Как и ожидалось, команда специалистов из Шелби обнаружила в популяции изрядное количество раковых изменений. В изначальной группе из ста пятидесяти тысяч женщин инвазивный рак шейки матки был обнаружен у пятисот пятидесяти пяти человек. Однако реальное доказательство принципов Папаниколау заключалось в другом открытии: к всеобщему изумлению, у пятисот пятидесяти семи участниц обнаружили преинвазивный рак или даже просто предраковые изменения — ранние стадии местного характера, легко поддающиеся лечению при помощи относительно несложной хирургической операции. Почти у всех этих женщин еще не проявлялось никаких симптомов — если бы им не провели теста, они бы и не заподозрили у себя никаких патологий. Что примечательно, средний возраст женщин с преинвазивными стадиями был на двадцать лет меньше, чем средний возраст женщин с инвазивным раком, — что, в свою очередь, снова соответствовало теории о длительном процессе канцерогенеза. Мазок Папаниколау переводил стрелки часов диагностики рака на двадцать лет, чем изменял спектр наблюдаемых патологий с преимущественно неизлечимых случаев на преимущественно излечимые.
В нескольких милях от лаборатории Папаниколау в Нью-Йорке центральный принцип диагностического мазка был перенесен на совершенно другую форму рака. Эпидемиологи рассматривают профилактику болезни в двух разных категориях. При первичной профилактике болезнь предотвращается устранением ее причины — прекращение курения в случае рака легких, вакцинация от гепатита В в случае рака печени. При вторичной профилактике, называемой также «скринирование», заболевание стараются предотвратить, выявив на ранних, бессимптомных стадиях. Мазок Папаниколау как раз и был изобретен в качестве средства вторичной профилактики рака шейки матки. Но если при помощи микроскопа можно обнаружить ранние стадии болезни в соскобах с ткани шейки матки, то, вероятно, другие способы «видеть» рак помогут обнаружить первые изменения в каком-нибудь другом подверженном раку органе?
В 1913 году берлинский хирург по имени Альберт Саломон и в самом деле попытался проделать нечто подобное. Упрямый и ревностный сторонник мастэктомии, Саломон брал удаленную грудь после операции и делал с нее рентгеновский снимок, стремясь обнаружить неясные очертания рака. В его коллекции набралось почти три тысячи снимков. При изучении их Саломон обнаруживал признаки болезни — микроскопические гранулы кальция, откладывающегося в раковой ткани («крупинки соли» — как потом стали называть их радиологи), или похожие на крошечных рачков скопления злокачественных клеток, напоминающих, откуда пошло само название «рак».
Следующим естественным шагом стал бы рентген груди перед операцией — как метод скрининга. Однако труды Саломона были безжалостно прерваны. Изгнанный нацистами из университета, спасаясь от концентрационных лагерей, Саломон бежал в Амстердам, где вместе со своими рентгеновскими снимками скрылся в подполье. Маммография, как назвал он свою методику, канула в забвение, но никто даже не заметил: в мире, одержимом идеями радикальной хирургии, где любые уплотнения в груди — и самые крошечные, и самые большие — лечились одними и теми же глобальными операциями, выявление микроскопических признаков болезни не имело никакого смысла.
Почти двадцать лет маммография маячила где-то на самой периферии медицины — во Франции, Англии, Уругвае, — в странах, где радикальная хирургия не настолько овладела умами врачей. Однако к середине 1960-х годов, когда теория Холстеда пошатнулась на пьедестале, маммография, продвигаемая пионерами рентгенологии, в том числе и Робертом Иганом из Хьюстона, добралась наконец и до американских больниц. Подобно Папаниколау, Иган считал себя не ученым, а способным умельцем — точнее, талантливым фотографом, делающим снимки раковых опухолей при помощи рентгеновских лучей, самой всепроникающей разновидности света. Он без конца возился с пленками, углами, позициями и выдержками, пока, по словам одного наблюдателя, не добился возможности выявлять на снимках «трабекулу, не толще паутинки».
Но можно ли обнаружить рак среди этих тенистых паутинок — причем обнаружить рано, чтобы предотвратить его дальнейшее распространение? Маммограммы Игана выявляли опухоли размером всего в несколько миллиметров, не больше ячменного зернышка. Однако вопрос заключался в том, спасет ли жизни проведение массового скрининга женщин для выявления и хирургического удаления микроскопических опухолей.
Скрининговые испытания в онкологии — дело непростое. Пожалуй, из всех клинических испытаний они наиболее трудны в проведении и наиболее подвержены ошибкам. Чтобы понять, почему это так, представьте себе весь долгий путь от лаборатории до клиник, в которых проводятся диагностические тесты. Предположим, в лаборатории изобретен новый тест на выявление ранней и бессимптомной формы какой-либо конкретной разновидности рака — к примеру, по уровню белка, выделяемого раковой клеткой. Первая трудность, встающая перед подобным тестом, носит технический характер: как осуществить его в реальном мире? По наблюдениям эпидемиологов, скрининговые испытания чреваты двумя типичными разновидностями ошибок. Первая — гипердиагностика, когда индивидуальные тесты дают положительный результат, однако на самом деле никакого рака нет. Такие случаи называются ложно-положительными. Люди, диагноз которым был выставлен на основании такого вот ложно-положительного анализа, оказываются в тисках унизительного приговора, в замкнутом круге тревоги, страха и жажды «сделать хоть что-нибудь», вынуждающем их опрометью бросаться за новыми анализами и агрессивным медицинским вмешательством.
