Наконец, доктор Боб Темпл, один из самых уважаемых исследователей министерства здравоохранения, нашел выход: он решил провести эксперимент с тремя опциями: когда пациентам будет предложено плацебо, зверобой или одобренный министерством здравоохранения антидепрессант Сертралин с известным механизмом действия и клиническими эффектами (который я и выписывал Саре). Только в этом случае глава Национального института психического здоровья в НИЗ согласился провести исследование. Он всегда хотел, чтобы его институт осуществил независимое изучение лекарства от депрессии (большинство исследований обычно проводились фармацевтическими компаниями), тем более прямого сравнения растений и плацебо еще никогда не проводилось. Мы выбрали одного из самых уважаемых исследователей в области психического здоровья в стране — доктора Джонатана Дэвидсона из Университета Дьюка, с которым я был знаком много лет. Чудесный психиатр, родом из Англии, он был не только прекрасным исследователем, но и внимательным врачом, готовым понять вас и вашу проблему, сопереживающим и слушающим вас, не жалея своего времени. Как и у доктора Ману, у него была внутренняя сила, сила исцелять, а его британский акцент добавлял его образу утонченность и авторитет в любой ситуации.
Доктор Дэвидсон тщательно планировал исследование, целью которого было отделить плацебо и его эффект от ле-карсва и действия растения. Тем не менее, когда мы обратились к компаниям, чтобы они снабдили нас зверобоем и препаратом — стандартная процедура даже для государственных исследований — фармацевтические фирмы нехотя шли на контакт и не хотели помогать нам. Они зарабатывали больше миллиарда долларов в год на продаже Сертралина. Когда я пригрозил обнародовать их отказ от участия в исследовании, они все-таки согласились. Но все же, до того, как НИЗ начал работать в этом направлении, они запустили свое собственное исследование для сравнения зверобоя и плацебо — как раз такое, которое было не рекомендовано министерством здравоохранения, потому что в нем не было доказанного эффективного варианта. Для своего изучения они выбрали пациентов с более тяжелой формой депрессии, с которой мы не собирались работать. У таких больных меньше шансов проявить какую-либо реакцию на растение. Потратив много денег, они заявили НИЗ, что зверобой не работает. Они опубликовали негативный отчет: растение не показывает результаты выше, чем плацебо, — за целый год до того, как НИЗ запустил свою работу по изучению этого вопроса. Заключение их эксперимента быстро разлетелось по стране. Продажи зверобоя упали.
Несмотря на негативное отношение общественности, мои коллеги с нетерпением ждали результатов исследования с тремя опциями. Доктор Дэвидсон выбрал правильный тип пациентов, дал им нужные дозы, организовал все так, чтобы никто не мог догадаться, имеет ли он дело с растением, лекарством или плацебо. А также он задействовал большое количество пациентов, чтобы уменьшить погрешности. Окажется ли в результате зверобой лучше, чем лекарство? Я думал, что, скорее всего, нет. Будет ли растение эффективнее плацебо? Скорее, да. Будет ли у него меньше побочных эффектов? Если смотреть на случай Сары, то да.
Сам ритуал — факт лечения — был равносилен и лекарству, и зверобою.
Когда все данные были проанализированы и была снята завеса тайны, я с замиранием сердца ждал. Прошло уже десять лет с момента моей встречи с Сарой, и еще три года потребовалось, чтобы провести исследование. Я ставил на то, что и лекарство, и трава будут эффективнее плацебо, при этом трава будет все же слабее лекарства, но и с меньшим количество побочных эффектов.
Оказалось, я был не прав. Все три группы, вне зависимости от того, что они принимали, одновременно пошли на поправку. Не было различий в скорости или степени улучшений. И все же у зверобоя и плацебо было меньше побочных эффектов, в чем я и убедился при работе с Сарой.
Я был сбит с толку. Когда результаты исследования были опубликованы в престижном журнале JAMA (журнал Американской медицинской ассоциации), заголовки по всему миру кричали, что главное исследование НИЗ показало, что зверобой не работает. Его продажи продолжили падать. Но мало кто заметил, что и доказанное лекарство тоже не было эффективнее, чем плацебо! Это было важнейшим результатом, и все вокруг упустили это. Сам ритуал — факт лечения — был равносилен и лекарству, и зверобою.
Зная доктора Дэвидсона и его внимательность к пациентам, я не бы удивлен, что многие из них пошли на поправку, включая даже тех, кто принимал плацебо. Я сталкивался с таким и в моих собственных исследованиях, например в случае с Нормой. Но ученые и общественность были настолько озабочены вопросом того, лекарство или трава были более эффективны, чем плацебо, что они упустили главную причину выздоровления. Что-то в нашем научном подходе -попытках свести все к минимальным составляющим — было причиной того, что мы не заметили сути исцеления человека.
Эффект спада
Шумиха вокруг опубликованного в JAMA исследования предполагала, что лекарство было более эффективно, чем зверобой, и повышало вероятность того, что именно его, а не траву будут выписывать врачи. Для меня же картина складывалась по-другому, как и для многих моих коллег, и это стало еще одним доказательством того, что само лечение происходило не благодаря активному веществу. Предыдущие исследования показали, что те 80 % улучшений в клинических исследованиях зверобоя и антидепрессанта присутствовали также и у тех групп, которые принимали плацебо. Работы доктора Дэвидсона только лишний раз подтвердили это. И это, как оказалось, было скорее правилом, чем исключением. Чем более пристально изучается какое-то лекарство, тем меньше становится разница между его эффектом и действием плацебо. Чем дальше двигается наука, тем менее значительной становится разница между действием реальных лекарств и «пустышек».
Это явление также известно под названием «эффект спада». Мы сталкиваемся с ним снова и снова в процессе исследований. Чем тщательнее и масштабнее исследование, тем незначительнее реальный вклад активного вещества. Более ранние исследования, особенно небольшие пилотные, часто показывали более высокие результаты, тем самым поощряя пациентов и врачей использовать лекарство. Обычно такие мелкие исследования были недостаточными для FDA (организации по контролю за качеством продуктов и медикаментов США) и в целом для принятия обществом; поэтому за ними следовали все более и более крупные исследования, при проведении которых достоверность уменьшается. Когда вы соединяете результаты этих работ с помощью метаанализа, очень часто эффект становится настолько незначительным, что признается несущественным на практике.
Более того, даже эффективность доказанных лекарств часто не может быть подтверждена, когда их забирают из рук первоначальных инвесторов. Эта проблема «воспроизведения эффективности» широкого освещалась доктором Джоном Иоаннидисом, главой медицинского факультета в Стэнфорде, и многими другими. В поразительном анализе клинических исследований, опубликованном в JAMA в 2012, Иоаннидис показал, что лишь треть всех полученных доказанных результатов может впоследствии быть повторена и подтверждена. Не только в пилотных испытаниях наблюдалась такая проблема: то же самое происходило и с проверенными терапиями — как, например, с теми антидепрессантами, которые я прописывал Саре. Вскоре другие стали обращать внимание на исследования вне медицины, и оказалось, что проблема воспроизведения результатов была свойственна всей науке в целом. Даже лабораторные испытания — в которых мы можем контролировать намного больше факторов, чем в клинических исследованиях — могут повторить только от 30 до 40 % своих результатов. «Эффект спада» показывает, что изначальные данные часто сокращаются или вообще обнуляются, и сложно воспроизвести результаты даже тех исследований, которые нам кажутся доказанными. Если кто-то другой пытается их повторить, часто действие активного вещества пропадает. Остаются только второстепенные, незначительные факторы, которые приписывают эффекту плацебо. Я предпочитаю называть их «эффекты значимости», ведь благодаря им действительно происходит исцеление.
