Сегодня психиатрические диагнозы в чем-то похожи на модные бренды – в этом сезоне популярны
[25] «депрессия» и «тревожность», их продвигают и монетизируют, публикуя огромное количество книг по «самопомощи», разрабатывая новые способы лечения. В то же время менее популярные бренды вроде так называемого расстройства личности не получают финансирования – так выковывается очередной виток неравенства.
Я лично считаю, что Стивен Фрай довольно точно сказал, что «наклеивание подобных ярлыков больше говорит о состоянии общества, чем о человеческом разуме». Он говорит здесь о собственном опыте – ему ставили и диагноз «биполярное расстройство» и циклотимию. Сам Фрай выразился, как всегда, поэтично: «Бабочка не перестанет летать, назови ее монархом, птичкой или Danaus plexippus. Названия важны, но иногда они мешают осмыслению»
[26].
Доктор Люси Джонстон и ее единомышленники также считают, что, кроме антинаучности методов постановки психиатрических диагнозов, существует еще одна проблема. Описанные в различных руководствах «симптомы» обычно состоят из мыслей, чувств и поступков «пациента», и сложно бывает провести границу между «нормальным» и «ненормальным».
Даже высокопрофессиональные специалисты могут иметь разные точки зрения (и обычно так и бывает) на, например, то, каков «подобающий» уровень внимания у ребенка, и, соответственно, ставят детям диагноз СДВГ по-разному.
Наши мысли и чувства и так являются крайне субъективной материей, а специалисты в области психического здоровья вынуждены добавить еще один уровень субъективности, чтобы составить собственное суждение. Детский и подростковый психиатр-консультант Сами Тимими объясняет: «Когда врач заявляет, что пациент в клинической депрессии, или у него СДВГ, или биполярное расстройство, или что угодно еще, он не только превращает свое субъективное мнение во что-то наукообразное, он как бы овеществляет его – делает нечто эфемерное непоколебимым фактом». Так появляются своего рода «психические шоры»: объяснение тех или иных событий с помощью психиатрического диагноза выходит на первый план, а другие версии происходящего остаются без внимания. Так, например, если человек верит, что СДВГ – это «реальная» болезнь, существующая в его мозге и потенциально неизлечимая, то этот человек – и все его знакомые – будут действовать в соответствии с таким убеждением. Это самоисполняющееся пессимистическое пророчество
[50].
И нигде этот риск не выше, чем в случае с так называемой шизофренией. «Как только звучит слово шизофрения, мы перестаем искать, – рассказывает Джонстон. – У нас появляется псевдообъяснение, и мы не смотрим глубже. Сегодня совершенно неприемлимо с профессиональной, этической и научной точки зрения говорить о таких диагнозах как о факте».
С этим аргументом я иду к профессору сэру Робину Мюррею, психиатру, который считается ведущим в Британии специалистом по шизофрении. Мы еще обратимся в свое время к его собственным исследованиям, но на мой вопрос о проблеме дианостики он отвечает однозначно: «Хотя я всю жизнь посвятил исследованию шизофрении, – говорит он мне, – я не думаю, что она существует как отдельный конкретный феномен. Я бы ни за что не сказал пациенту, что у него шизофрения. Это во многих смыслах просто оскорбление. Я скорее бы сказал человеку, что у него повышенная уязвимость к тому, что психиатры называют психозом». Такой взгляд на шизофрению – как на крайнюю точку «спектра психозов» – широко распространен среди специалистов по психическому здоровью и исследователей, с которыми мне довелось работать. Возможно, дело здесь также в том, что я британец и работал именно в Британии. Как и до издания DSM-III, существует значительная разница в американских и британских диагностических интерпретациях. Американские специалисты в массе своей до сих пор считают, что шизофрения – дегенеративное заболевание мозга (вроде деменции), несмотря на то, что (если верить словам профессора Мюррея) весомых доказательств этому нет. Профессор в недавней своей статье написал: «Описываемый синдром уже начинает распадаться на множество различных случаев, вызванных вариацией числа копий [хромосомных сегментов в ДНК], злоупотреблением наркотиками, неблагоприятными социальными условиями и так далее. Скорее всего, процесс этот будет ускоряться, и термин “шизофрения” станет достоянием истории, как, например “водянка”»
[51]. Неудивительно, что Мюррей весьма скептически относится к DSM, – для него это локальная американская система, с которой он не хочет иметь дела.
Так почему же, спрашиваю я, категории DSM продолжают быть фундаментом множества психиатрических дискуссий и исследований даже здесь, в Великобритании?
Ответ профессора поражает своей искренностью: «Исследователи вроде меня часто вынуждены использовать критерии DSM в своих работах. Причина – нам нужно печататься в американских журналах, потому что от импакт-фактора
[27] зависит твоя должность в университете. И от индекса Хирша
[28]. А напечататься в “Американском психиатрическом журнале” в три раза ценнее, чем в “Британском психиатрическом журнале”. Так что иногда мы используем критерии DSM, даже если сами не верим в их эффективность».
Это довольно удручающе, и об этом говорили и другие знакомые мне исследователи. Даже те, кто не особенно переживают за публикации своих статей в американских журналах, чувствуют, что руки их связаны. Широкий консенсус выглядит как-то так: несомненно, категоричные диагнозы (вроде депрессии и шизофрении) вводят пациентов в заблуждение. И мешают исследованиям. Но вся система клинической диагностики опирается на такие вещи, так что мы можем сделать? Дилемма еще и в том, что для проведения исследований нужно набрать группу пациентов. Очевидно, что отбирать их нужно по каким-то критериям и чаще всего – по предварительно поставленному диагнозу. Получается замкнутый круг. Как сказал мне один пожилой исследователь: «Если диагноз по DSM необходим, чтобы стать частью исследования, то если это исследование затем окажется успешным, что ж – результаты можно будет применять только к тем, кому поставили диагноз таким же антинаучным образом. Мы сами создаем себе препятствия».
