Столкнувшись с этим мнением и шквалом схожей критики со всех концов профессионального поля, глава выпускающего комитета DSM-5, доктор Дэвид Купфер, признал:
В будущем, мы надеемся, мы научимся определять расстройства с помощью биологических и генетических маркеров с полной надежностью и достоверностью. И все же это будущее, предвкушаемое еще с 1970-х годов, остается достаточно отдаленным. Мы десятилетиями говорили пациентам, что ждем обнаружения биомаркеров. Мы ждем до сих пор
[46].
Все это ставит перед нами резонный вопрос. Если психические расстройства не определяются (известными нам) биологическими причинами, то чем они вообще определяются? Мы также можем вернуться к вопросу, который задавали выше: как так выходит, что вчера гомосексуальность – расстройство, а сегодня – уже нет? И каким образом диагностические критерии стали настолько более точными (по крайней мере со времен DSM-II)?
Короткий ответ (он же длинный ответ, это иногда сбивает с толку) заключается в том, что мы более-менее выдумываем критерии на ходу.
Ну, или группы влиятельных психиатров выдумывают критерии на ходу. Прорыв, который совершило издание DSM-III, во многом заслуга доктора Роберта Спитцера, собравшего группу коллег-единомышленников, чтобы решить вопрос о внесении и исключении (в основном добавлении) определенных расстройств в руководство DSM, а также согласовать определения и диагностические критерии этих расстройств
[24].
Выражаясь иначе: комитет решает, что мы будем называть психиатрическим расстройством.
Такие комитеты и консультирующие их люди будут, несомненно, опираться на то, что они наблюдают в своей клинической практике. Но также невозможно отрицать, что на их решения будут влиять и другие факторы – политические, социальные или экономические. Именно поэтому гомосексуальность перестала быть болезнью – просто пришли новые времена. Точно так же набравший силу феминизм ответственен за удаление из пересмотренного издания DSM-III 1987 года диагнозов «предменструальный синдром» и «мазохистическое расстройство личности» (читай: ты сама виновата в бытовом насилии)
[47].
В интервью 2007 года психиатр и писатель Дэниел Карлат спросил доктора Роберта Спитцера о том, как именно его команда решила, что человеку нужно продемонстрировать как минимум пять симптомов, чтобы получить диагноз «клиническая депрессия». Спитцер лукаво улыбнулся и ответил: «Потому что казалось, что четыре – это недостаточно. А шесть было уже чересчур»
[48].
Что ж, интуитивно с этим можно согласиться. Конечно, гомосексуальность – не болезнь. Не стоило вообще запихивать ее в эту категорию. И пять – очень приятное, полное число (надеюсь, вы получите удовольствие, прочтя пять историй, приведенных в этой книге).
Но не нужно путать все это с наукой. DSM – это, пользуясь словами бывшего директора Национального института психического здоровья доктора Стивена Займана, «страшный сон любого ученого»
[49].
Несмотря на все сказанное, нельзя назвать все психиатрические диагнозы абсолютно произвольными. Это не так. Диагнозы – это названия, данные определенному комплексу переживаний и поведения, которые достаточно часто проявляются все вместе.
Школьник, которому часто тяжело фокусировать внимание на учителе, также может легко отвлекаться на происходящее вокруг. Ему может быть непросто следовать инструкциям. Ему может быть тяжело дожидаться своей очереди, и потому он перебивает одноклассников, непрестанно ерзая на стуле. Такого поведения в комплексе часто бывает достаточно, чтобы поставить диагноз СДВГ. Подобным образом ставится почти любой психиатрический диагноз. Испуганный подросток, который утверждает, что слышит голоса, говорящие ему причинить себе вред, может также иметь тревожные и странные мысли. Его преследуют соседи. В его мозг телепатически передают идеи. У него нет социальной жизни, он апатичен, его родители утверждают, что он растерял все свои амбиции. Подобные истории звучат настолько часто, что можно говорить о паттерне, о закономерности и концепции – ее мы и называем шизофренией.
Подвох диагностического процесса состоит в том, что у этих паттернов совсем не редко оказываются весьма размытые границы. Человек, в голову которому приходят мысли, типичные для так называемой «шизофрении мышления», может также испытывать чувства, обычно ассоциируемые с так называемым «биполярным расстройством» или с «депрессией». Это отчасти объясняет, почему столь многим пациентам на протяжении жизни ставят разные диагнозы. Также стоит об этом помнить, когда мы думаем о причинах поразительно быстрого увеличения числа «психических заболеваний». В DSM-I было описано 128 психических расстройств, которыми может страдать человек. DSM-III добавил к списку еще сотню, но на этом никто не остановился. В DSM-5 расстройств уже 541.
Что-то выглядит немного как шизофрения и немного как биполярное расстройство? Вуаля: шизоаффективное расстройство.
Возможно, кто-то испытывает симптомы, типичные для конкретного расстройства, но им немного недостает интенсивности? Ничего, всем можно поставить диагноз. У вас не совсем еще клиническая депрессия? Поздравляю – дистимия. Что-то не так, но еще не биполярное расстройство? Это циклотимия. Можно привести фразу, которой часто пользуются критики психиатрической диагностики: на всех найдется диагноз. Фармацевтические компании также оказали влияние на этот феномен. В то же время некоторые академики не считают совпадением, что этот процесс начался в эпоху Тэтчер и Рейгана, а также в момент усиления неолиберальной политики, направленной на переклассификацию граждан в потребителей и характеристику бедности как вины бедных.
Мы знаем наверняка, что крайняя нищета и социальное неравенство негативно влияют на наше психическое состояние, и нет нужды говорить, что эти факторы неразрывно связаны с политикой. Увеличение числа психиатрических диагнозов может – по крайней мере, в какой-то степени – служить интересам влиятельных политиков. Лучше путь миллениал, отдающий две трети своей нестабильной зарплаты за аренду затхлой комнатенки в доме с другими такими же бедолагами, считает, что у него «паническое расстройство», чем ищет причины проблем в другом месте.
