Нам может быть сложно переварить эту информацию. Такие термины как депрессия, синдром дефицита внимания, шизофрения широко используются как в СМИ, так и в повседневной жизни, и ни у кого не возникает вопросов. Как эти слова могут не отражать реальности?
Или более конкретно: как эти слова могут не иметь ничего общего с материальными вещами в нашем мозге или генетическом коде?
Само собой, нигде чаще не используют психиатрические диагнозы, чем в профильной больнице. Когда я работал медбратом в психиатрической клинике, во время пересменки (именно тогда случаи пациентов обсуждаются всей командой) диагноз человека часто был первым, что о нем говорится, вместе с именем и отделением: «Мохаммад Х., третье отделение, долгая история параноидальной шизофрении…», «Джейн И., свободное посещение, похоже на первое проявление биполярки…» и так далее.
Я ни в коем случае не хочу сказать, что оглашение диагноза – это все, что можно услышать на пересменке. Вовсе нет. Много времени уделяется обсуждению того, как люди себя чувствуют, планам ухода, назначению препаратов и оценке рисков. Но диагноз человека совершенно точно занимал доминирующую позицию, объявлялся в самом начале, наряду с такими реальными и конкретными вещами, как полное имя и местонахождение. Это что-то да значит, правда?
Чтобы ответить на эти вопросы, Люси Джонстон подчеркивает важное различие между симптомом и признаком какого-либо заболевания
[44].
Симптомы – это те жалобы, с которыми человек приходит к врачу или фармацевту, что-то вроде тошноты, болей, усталости и тому подобного. Часто симптомы исключительно субъективны по своей натуре. Представим, например, что человек приходит на прием к врачу, потому что все время хочет пить, несмотря на нормальное потребление жидкости. Это субъективный симптом: у нас пока нет инструментария, чтобы подтвердить или опровергнуть аномальную жажду пациента. Вместо этого мы верим пациенту на слово и начинаем думать о возможных причинах.
Можно также спросить у пациента, происходило ли еще что-то необычное в последнее время. И, скажем, пациент и правда испытывал другие симптомы: он все время устает, и, если подумать, то он немного потерял в весе. В этот момент врач (поскольку он понимает, что он всего лишь малюсенький кусочек книги о «психическом расстройстве» и потому пора заканчивать с этим примером) начинает склоняться к диагнозу сахарный диабет.
Но такой диагноз ставится не только на основе субъективных симптомов. Любой врач проверил бы свое предположение, назначив анализы, которые выявят признак болезни, который, в отличие от многих симптомов, может быть подтвержден другими людьми. Обычно признаком болезни является показатель, который можно сравнить с объективной нормой.
Так что в нашем случае признаком болезни может стать повышенный уровень глюкозы в крови, который объективно можно подтвердить тестами.
Очень важно здесь то, что установлена биологическая причинно-следственная связь между признаком и симптомом. Повышенный уровень глюкозы вызван сниженной чувствительностью тканей и нарушением выработки глюкозы. Это, в свою очередь, означает, что телу необходимо сжигать больше собственного жира и мышц, чтобы производить энергию – отсюда усталость и потеря веса.
Я не хочу сказать, что мы полностью понимаем механизмы сахарного диабета. Как и в случае с большинством заболеваний, наше понимание развивается со временем, и в последние годы были открыты новые причины повышения уровня глюкозы в крови (признаки признаков, так сказать), что позволило начать испытания новых способов лечения. И все же именно понимание связи между симптомом и основополагающей биологической причиной является фундаментом всей клинической диагностики за одним-единственным исключением – психиатрия.
«Мне кажется, что мы недостаточно говорим о том, – сетует доктор Люси Джонстон, – что нет твердых доказательств тому, что все эти психиатрические проблемы – или, по крайней мере, большинство из них – результат конкретного нарушения в теле или головном мозге».
Честно говоря, за все годы работы в психиатрической клинике я ни разу не видел, чтобы Мохаммаду Х. или Джейн И. назначили МРТ или анализ крови, чтобы подтвердить шизофрению или биполярное расстройство.
Ни единого раза.
Потому что это невозможно. Не существует таких анализов
[23]. И этот недостающий кусочек пазла неизменно ставит под большой вопрос научное обоснование психиатрических диагнозов.
После издания в 2013 году нового руководства – DSM-5 – Томас Инсел, руководитель Национального института психического здоровья (самой крупной организации, исследующей вопросы психического здоровья), написал:
Задача нового руководства, как и предыдущих его изданий, заключается в создании общепринятого языка для описания психопатологий. Несмотря на то, что DSM иногда сравнивают с «Библией» в своей области, это в лучшем случае словарь, предоставляющий определенные ярлыки и их описания. Полезность каждого издания DSM исчерпывается «надежностью» – тем, что специалисты будут одинаковым образом использовать терминологию. Недостаток же DSM – в отсутствии достоверности… Люди, страдающие психическими расстройствами, заслуживают лучшего
[45].
