Он был твердо убежден, что Министерство по делам ветеранов должно приняться за систематическое искоренение ошибок в своих госпиталях, а именно — начать вести учет ошибок, предотвращенных в последний момент и едва не повлекших жертвы. «И ведь там было самое подходящее место для того, чтобы начать изучение природы медицинских ошибок, потому что в госсекторе, в отличие от частного, подобных случаев не утаишь», — сказал он. Картер принялся убеждать своих боссов в Вашингтоне в необходимости создать «безопасное пространство» сбора жалоб на едва не случившиеся ЧП. Он разослал пространные докладные коллегам-главврачам 21 других региональных управлений Министерства по делам ветеранов с призывом поддержать давно назревшие изменения. «Нам нужна система отчетности по медицинским инцидентам, — писал он в одной из них. — Сейчас мы фокусируемся лишь на неблагоприятных исходах и полностью игнорируем то, что имело все шансы случиться, но не случилось. Мы пригвождаем к позорному столбу тех, кто был так или иначе причастен к событию с плохим исходом, и не обращаем ни малейшего внимания на всех остальных. Так мы систему не исправим!»
Легко говорить о создании «безопасного пространства», да нелегко его создать, имея за плечом надзирателей в лице оппозиционных конгрессменов, только и выискивающих ошибки у представителей действующей исполнительной власти, дабы сколотить на них политический капитал. Картер чутко улавливал, что в Вашингтоне его докладные не производят желаемого эффекта. «Чувствовалось, что они не хотят обсуждать со мной это всерьез», — сказал он. Вместо полноценной системы сбора информации о ЧП головной столичный офис медицинского управления Министерства по делам ветеранов в 2001 году создал веб-сайт «Полученные уроки», где каждый желающий медработник мог залогиниться и отписаться. Понятно, однако, что большинство постов там содержали не признания в допущенных медиками ошибках и не истории о том, как они едва не упустили пациента, а в лучшем случае общие идеи, и в основном — плоды самолюбования авторов. В скором времени этот веб-сайт сети ветеранских госпиталей превратился в банальную книгу отзывов, предложений и плохо завуалированных саморекламных объявлений. «Надежда была на то, что сотрудники зайдут на сайт — и проникнутся высокими идеями, — сказал Картер. — Таких не нашлось. Руководство осталось недовольно».
Однако к тому времени руководство успело почуять, что их главный врач в Атланте малость отличается от остальных и любит решать нестандартные проблемы. Картера попросили создать комитет по выявлению пяти лучших идей для реорганизации системы ветеранских госпиталей (всё через тот же веб-сайт министерства), реализовать их у себя, а затем и распространить на всю страну.
И снова преподаватель-бубнила невольно пустил мысли Картера Мехшера в путь по обходному и доселе никому не ведомому маршруту, где он и набрел на весьма полезные идеи, в частности: если «Полезные уроки», опубликованные на одноименном сайте, действительно полезны, почему их до сих пор не внедрили повсеместно? И откуда берутся идеи другого рода — те, что распространяются по системе ветеранских госпиталей сами собой и без чьей бы то ни было помощи? Тут ему по какой-то причине припомнились чемоданы на колесиках. Вчера еще все горбатились, таская багаж по аэропортам вручную; а сегодня — бах! — и у всех всё на колесиках. Хорошая идея так и приживается — сама собой. Никто ее вроде бы не выдвигает и не раскручивает — она запускается сама. Затем он задался вопросом: почему одни идеи привлекают внимание, а другие нет? Почему у него в кабинете немым укором врачебной совести пылятся штабели ни разу не открытых старых номеров New England Journal of Medicine? Зачем он вообще выписывает этот журнал? И что всё-таки заставляет его эпизодически в него заглядывать? И, раз уж на то пошло, почему основную массу познаний он вынес из личного жизненного и профессионального опыта, а не получил во время учебы? И почему… ну да ладно… С этого момента все его мысли устремились к поиску решения проблемы, но только не той, которую ему поручили вышестоящие. «Рабочую группу-то я созвал, — сказал Картер, — но задачу перед ней поставил иную: разобраться, почему не сработала идея сайта „Полезные уроки“».
Весь следующий год Картер штудировал всё, что известно о человеческой обучаемости: почему и при каких обстоятельствах люди чему-то учатся? Почему и при каких обстоятельствах не учатся ничему? Он прочел множество книг, отловил ряд авторов лично — и выпотрошил им мозги, дабы убедиться, что они ничего не утаили. В итоге он написал пространный доклад высшему руководству Министерства по делам ветеранов, в котором вежливо и вполне научно объяснял, почему их затея с веб-сайтом «Полезные уроки» изначально была обречена на провал по причине ее несусветной тупости. Суть в том, что люди учатся не тому, что им навязывают, а тому, что они сами ищут и находят — по воле желания или по нужде. Чтобы люди чему-то учились, они должны хотеть учиться. «Сколько раз в жизни вы лично летали самолетом?» — так начинался доклад Картера начальству.
…Десятки или даже сотни раз? Возьмем серийный лайнер Boeing 757, один из самых распространенных. Всего их построено около 2000 штук, у одной только авиакомпании Delta Airlines в парке воздушных судов имеется сто с лишним Boeing 757. А потому весьма вероятно, с учетом частоты ваших поездок, что вы на нем точно летали. Перед вылетом с вами там проводили мультимедийный инструктаж относительно правил безопасности.
Он описал все способы, которыми авиакомпании вдалбливают в головы пассажиров правила безопасности, после чего задал серию вопросов: «Сколько раз с вами проводили на борту такой „инструктаж“? Десятки? Сотни раз? Тогда ответьте:
Сколько всего выходов из пассажирского салона имеется на борту Boeing 757? Четыре? Шесть? Восемь?
На что указывает оранжевая и красная световая сигнализация?
Как достать спасательный жилет из-под вашего пассажирского кресла?»
И дальше в том же духе. На тридцати страницах — убедительная аргументация подобного рода в пользу создания в структуре Министерства по делам ветеранов учреждения нового рода под условным названием «Биржа обмена познаниями». «Люди в организации учатся, — пояснил Картер. — И учатся они самым разным вещам. Единственное, чему они не учатся, — это тому, что им преподают. Вот приходите вы на формальное собрание. Важные разговоры происходят у вас не на самом собрании. Важно то, что обсуждается в коридорах во время перерывов. Тем более что важнейшие вещи часто табуированы. Их нельзя озвучивать на формальном собрании».
Он пытался, между прочим, найти способы, как перевести кулуарные и коридорные беседы в русло формальных собраний. Но, конечно же, у людей, отвечавших за их проведение, имелись собственные веские причины этого не допустить. «Мы вручили им свой доклад, — сказал Картер. — Они просто не знали, что с ним делать. Они же нас просили не об этом, а о четырех-пяти лучших идеях из „Полезных уроков“ для распространения их по всей системе».
В октябре 2005 года в Министерство по делам ветеранов поступил запрос из Белого дома. Запрос этот передали на рассмотрение доктору Лоуренсу Дейтону, известному специалисту по ВИЧ-инфекции. Он в ту пору как раз занимался разработкой программы, призванной отучить ветеранов от курения, которая впоследствии дала хорошие результаты. Белому дому нужен был нестандартно мыслящий человек, но при этом уровня главврача, чтобы осмыслить крупную проблему здоровья нации. Доктор Дейтон спустил запрос своей заместительнице Одетте Левеск, которая, вероятно, лучше других была знакома со всеми двадцатью двумя главврачами госпиталей медицинского управления министерства. Будучи медсестрой по образованию, Левеск играла роль живого связующего звена между главврачами на местах и штаб-квартирой. «Если мне нужна помощь по определенному вопросу, я знаю, к кому обратиться», — сказала она и еще раз пробежала глазами запрос из Белого дома. «Им хотелось заполучить врача высокого уровня „с нестандартным мышлением“, — вспоминала Левеск. — В ответ на такой запрос мне на ум пришло лишь одно имя — Картер Мехшер».
