В медицинской ошибке он обрел предмет, стягивавший на себя всё его внимание не менее остро, чем в свое время сигнал тревоги в реанимационной. Чтобы обезопасить пациентов, ему нужно было в мельчайших подробностях знать всё, что где-либо и когда-либо пошло не так, — и этим он разительно отличался от любого другого чиновника здравоохранения столь высокого уровня.
Незадолго до того, как эта больница перешла в его ведение, в ветеранском госпитале в Чарльстоне, Южная Каролина, обнаружилась проблема: высокая как нигде смертность от рака толстой кишки. Самым же шокирующим был колоссальный процент случаев этого онкологического заболевания, выявляемых там лишь на запущенной и не поддающейся лечению стадии. Причину не мог объяснить никто. Картер отправился в больницу прощупать всё лично. У него теперь было правило: если собираешься лично расследовать проблему на месте, нужно посетить этот госпиталь неоднократно, поскольку при первом визите все полагают, что ты приехал туда с обычной инспекцией с целью выявить и наказать виновных, а не в качестве партнера, призванного помочь коллегам отыскать сбой в системе. Этому он научился у полевых антропологов, к чьим советам всегда прибегал. «Они меня и научили тому, насколько важно наведаться в деревню повторно, — рассказывал Картер. — Второе посещение местные воспринимают как заверение в дружбе, а с первого раза доверия обычно не возникает». Поэтому до второго визита в Чарльстон Картер даже не спрашивал, как они лечат пациентов определенных групп риска, по каким показаниям назначают колоноскопию и т. п. Вопросы он старался задавать на простом разговорном английском, и формулировать их скорее по-детски, нежели на казенном медицинском языке. Почему вы сделали именно так? Не могли бы показать, как у вас это делается? Простым языком бывает проще задавать важнейшие вопросы, поскольку на врачебном жаргоне они часто звучат глупо. При третьем посещении медицинские сестры уже всей гурьбой сопровождали его по покоям и шаг за шагом показывали процесс первичного выявления рака толстой кишки. «Я им ни разу не говорил, что́ я сделал бы на их месте, — сказал Картер. — Не просил их ни о чем, просто выжидал, пока они позволят мне заглянуть за кулисы. Там столько всего можно увидеть, если не жалеть времени на наблюдение. Не нужно даже обладать особыми познаниями». Сопровождая его, медсестры сами же первыми и поняли, что у них не так: пациенты их госпиталя на удивление редко присылали обратно отправленные им по домашним адресам наборы для взятия анализов кала на рак толстой кишки. В чарльстонском госпитале, как и во многих других больницах, был установлен такой порядок: наборы с карточками для мазков кала рассылали пациентам в конвертах, в каждый из которых для верности вкладывался другой конверт с предусмотрительно указанным на нем обратным адресом больницы.
Картер попросил показать, куда именно доставляют входящую корреспонденцию, включая эти конверты с анализами. Его провели в сортировочную почты, где кто-то как раз только что вывалил на стол целый мешок писем. В этой кипе нашелся и ворох конвертов с анализами; на каждом из них красовалось по красному штампу: «Сумма марок недостаточна: возврат отправителю». («Слава богу, что почтовики не сочли за труд всё-таки доставить какую-то часть этих писем».) Одна сестра заметила: «Интересно, а сколько конвертов и впрямь вернули тем, кто сдал анализы и попытался их нам отправить?». «У всех просто мозг вынесло», — рассказывал Картер. Никому до этого даже в голову не приходило, что письма с наборами для анализов на рак кишечника весят больше нормы и требуют дополнительной почтовой марки. «Ну а кому, черт побери, было положено знать, что обратные письма с анализами тянут на дополнительную марку? Я бы в жизни не догадался». Вот она — цена человеческой жизни: почтовая марка. Ветеранский госпиталь Чарльстона с тех пор вкладывал в письма с тестами конверты с обратным адресом и двумя марками, и по итогам следующего же года вышел в лидеры по показателю выявления рака толстой кишки. «Мне тот случай полюбился, — сказал Картер. — Воистину победа здравого смысла».
Еще одним способом снизить вероятность медицинских ошибок он считал устранение проектных недоработок в рабочей среде. «Вы же физически не сможете воткнуть штепсель прибора на 120 вольт в розетку на 240 вольт, — провел он аналогию. — А почему? А потому что разъемы разные! Не влезет, сколько ни суй!» В медицине же 120-вольтовые вилки слишком часто подходят к 240-вольтовым розеткам, отсюда и пожары. Взять хотя бы простоту, с какой процедурная медсестра может перепутать лекарства и дать или вколоть одному пациенту то, что прописано другому. Когда Картер услышал о том, что одна медсестра из ветеранского госпиталя в Топеке, штат Канзас, выдвинула рацпредложение маркировать пациентов и лекарства штрихкодами и сверять их друг с другом, он тут же ухватился за эту мысль и внедрил ее во всей подотчетной ему системе.
Также Картер вознамерился разузнать всё о том, как работает человеческий мозг, если взглянуть на него изнутри, и почему он склонен столь часто ошибаться. Тут ему как нельзя кстати пришлась книга «Человеческий фактор» британского психолога с говорящим именем Джеймс Ризон
[18]. «Читалась она как инструкция по эксплуатации человеческого разума, — вспоминал Картер впоследствии. — Не просто как руководство пользователя, а именно как детальная технико-эксплуатационная инструкция с указанием всех причуд и особенностей хода нашей мысли, прежде всего в стрессовых условиях». В реанимации врач регулярно попадает в стрессовые ситуации, и Картеру ли было не внять «доводам Разума»? В этой книге его особенно потрясло неотразимое логическое обоснование необходимости многослойной, с наложениями поверх стыков, системы защиты от человеческих ошибок. Очень полюбилась Картеру и одна наглядная иллюстрация из книги Ризона: тонкие ломтики швейцарского сыра с дырками накладываются один на другой, пока на просвет уже не остается видно ни малейшей дырочки. Это всё к тому, что ко времени его перевода в Атланту мозги у Картера снова работали отчасти по той же схеме, как бывало с ним в школьные годы, когда он, сидя в классе, отплывал мыслями далеко-далеко под аккомпанемент занудных рассказов учителя о чем-то другом. Его всегда куда меньше интересовали ответы на текущие вопросы, нежели поиск более интересных вопросов, требующих ответа. Вот он и занялся — попутно с оперативным управлением горсткой ветеранских госпиталей — экспертным изучением всевозможных предметов, на первый взгляд мало связанных друг с другом и с его работой. Возьмем, к примеру, безопасность авиапассажирских перевозок. В случае авиапроисшествия, при котором два самолета чудом избегают столкновения, Федеральному авиационному управлению незамедлительно об этом докладывают, и оно инициирует расследование. А вот если медсестра по ошибке ставит одному пациенту капельницу с лекарством, назначенным другому, и тот таким же чудом выживает, никто пальцем о палец не ударит. «Вот что меня доводило чуть ли не до бешенства, — рассказывал Картер. — Роковые ошибки можно предотвращать только в том случае, если ты выявляешь и отслеживаешь почти роковые. Я смотрю на всё исключительно под этим углом».
