С момента начала вакцинации количество дисплазий в мире значительно сократилось.
Важно отметить, что после вакцин от ВПЧ не было зафиксировано ни одного случая развития синдрома Гиейне-Барре [69]. Этот синдром проявляется прогрессирующим поражением периферических нервов, что приводит к мышечной слабости, нарушению чувствительности и снижению рефлексов. Причина развития данного синдрома неизвестна, однако есть предположение, что его развитие может быть связано с неправильным иммунным ответом на вакцинацию (аутоиммунной реакцией), в результате иммунные клетки поражают миелиновую оболочку нервов. Очень попрошу вас сразу же не пугаться и не отказываться от всех прививок, пытаясь избежать развития подобного синдрома. Он встречается крайне редко, и все же ученые считают, что в большей степени к его развитию приводит перенесенный энтерит, вызванный Campylobacter jejuni, а также инфицирование цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна—Барр.
Ну и последнее, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и множество других контролирующих медицину организаций большинства стран мира признали вакцину от ВПЧ полностью безопасной и допустимой к использованию. Более того, ВОЗ озабочена тем, что в отношении этой вакцины распространяются дискредитирующие ее материалы, основанные на сомнительных исследованиях и манипуляциях с информацией [70]. Отказ от вакцинации, считают в ВОЗ, оказывает негативный эффект на возможность ограничения распространения этого вируса и, как следствие, на снижение заболеваемости раком шейки матки.
Я умышленно не стал описывать сами вакцины в начале этой главы, а остановился на ситуации вокруг самой вакцинации, так как именно отношение к ней является более сложной и серьезной проблемой, нежели сами используемые препараты. Теперь настало время обсудить, какие бывают вакцины и как их использовать.
Любые вакцины могут вызывать побочные реакции. Возможные реакции на прививки от ВПЧ – тошнота, рвота, повышение температуры, головная боль.
Как отмечалось выше, на рынке представлены три вакцины, нам же пока доступны только две. Первой вакциной, созданной в 2006 году, является гардасил. Эта вакцина направлена на создание иммунитета к 4 типам ВПЧ: 6, 11, 16 и 18-му типам. То есть к двум основным типам, вызывающим до 90 % случаев генитальных кондилом (6-й, 11-й) и к двум типам, ответственным за развитие 70 % случаев рака шейки матки (16-й, 18-й). В 2009 году на рынке появилась вакцина церварикс, создающая иммунитет только для двух типов ВПЧ – 16-го и 18-го. В чем же разница между этими вакцинами, и зачем после создания четырехвалентной вакцины создавать двухвалентную?
Основная разница между этими вакцинами, помимо, конечно, количества типов вируса, от которых она защищает, заключается в адъюванте. Адъювант – это вещество, которое усиливает иммунный ответ при вакцинации, и он является обязательным компонентом любой вакцины. В гардасиле это «аморфный гидроксифосфатсульфат алюминия», а вот в цервариксе содержится этого адъюванта в 2 раза больше и добавлен еще один компонент. Все это приводит к тому, что иммунная реакция у Церварикса сильнее, защитных антител вырабатывается в разы больше и, возможно, эффект длится дольше. Так как выработка антител в ответ на любую из двух вакцин в 100 раз превышает таковую в ответ на естественное заражение вирусом, разница в индуцированном уровне антител для обеспечения иммунитета, как оказалось, не сильно принципиальная. Поэтому есть предположение, что усиленные свойства Церварикса по сравнению с Гардасилом не столь важны.
Три существующие вакцины различаются количеством штаммов вируса, от которого защищают. Но все они несут защиту от онкогенных типов 16-го и 18-го.
Помимо заявленных типов вирусов, вакцины способны оказывать перекрестное защитное действие в отношении родственных типов вирусов: 31, 33, 52-му – близких по структуре к 16-му типу и 45-му и 58-му – близких к 18-му типу. Эффективность такой перекрестной активности достигает 30 % [71, 72], при этом в большей степени это характерно для Церварикса, видимо, за счет его усиленного адъюванта.
Эффективность вакцин от ВПЧ достигает 99 % и сохраняется более 9 лет.
В целом эффективность обеих вакцин достигает 99 % [15], стойкий иммунитет сохраняется по настоящий момент времени и составляет на момент написания книги 9 лет (активное применение обеих вакцин началось после 2010 года, а книга пишется в 2019 году). Очевидно, что конечной точкой эффективности вакцин будет отсутствие рака шейки матки у всех, кто прошел вакцинацию, но для достижения этого эффекта нужно еще много лет. В настоящий момент эффективность вакцин оценивается по нескольким критериям:
• отсутствию инфицирования вирусом папилломы человека заявленных в вакцине типов;
• отсутствию у привитых появления кондилом (только при использовании Гардасила);
• отсутствию развития дисплазии шейки матки.
Сравнение проводят с контрольными группами, которым не проводилась вакцинация. Именно на основании этих исследований удалось показать, что эффективность вакцин достигает 99 %.
Очень показателен опыт Австралии, который для всего мира стал наглядным примером того, как вакцина от ВПЧ может повлиять на частоту ассоциированных с этим вирусом заболеваний. В 2007 году на правительственном уровне была введена программа повсеместной иммунизации всех девушек в возрасте 12–13 лет вакциной Гардасил. Чуть позже вдогонку вакцинировали девочек в возрасте 14–26 лет. С 2013 года начали вакцинировать и мальчиков с 12 до 15 лет. Всего было сделано более 9 миллионов доз вакцины. В результате через несколько лет более чем на 90 % снизилось выявление генитальных кондилом у вакцинированной группы по сравнению с общей популяцией, снизилась частота выявления дисплазии шейки матки и в целом инфицированность типами ВПЧ, входящими в состав вакцины [73, 74]. Этот опыт впоследствии был подтвержден в Швеции, Дании и Америке, где также активное внедрение вакцинации привело к существенному снижению заболеваемости ВПЧ ассоциированной патологией [75].
В конце 2014 года на рынок вышла новая вакцина гардасил-9, обеспечивающая защиты от 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58-го типов ВПЧ. Адъювант у этой вакцины остался таким же, как и у четырехвалентной вакцины. Регистрация данной вакцины была возможна после проведения пяти клинических исследований на женщинах от 16 до 26 лет, в которых приняли участие 14 000 человек [76]. Все эти исследования показали, что гардасил-9 так же эффективен, как и предыдущие вакцины, но его эффект распространяется на дополнительные онкогенные типы вируса, ответственные за 30 % случаев рака шейки матки. На данный момент вакцина на рынке более 6 лет, она безопасна, но клинические исследования, оценивающие ее отсроченную эффективность, продолжаются. Это связано не с тем, что врачи пытаются обнаружить, что через какое-то время после вакцинации вдруг разовьются отсроченные осложнения, а для того, чтобы оценивать ее эффективность в отношении различных стадий заболеваний, вызванных ВПЧ.
Гардасил-9 не сертифицирован в России, но активно применяется во многих странах мира.
