Конизация может стать причиной преждевременных родов при удалении фрагмента шейки более 1,5 см, но зато есть возможность достоверно удалить всю измененную ткань, что подтверждается гистологическим исследованием.
В некоторых статьях описываются единичные случаи применения ФТД при раке шейки матки и раке in situ у пациентов, имеющих серьезные противопоказания для традиционного хирургического лечения. Долгосрочный эффект при этом не оценивался.
Самый частый довод идеологов применения ФТД для лечения дисплазии шейки матки: ФДТ, в отличие от конизации, не укорачивает шейку матки и тем самым не повышает частоту преждевременных родов и других осложнений во время беременности. На самом деле многочисленные ретроспективные исследования показывают, что у пациенток, перенесших конизацию, повышается риск преждевременных родов. Как я уже отмечал, согласно последним публикациям, авторы все чаще приходят к выводу, что все не так однозначно [62, 55]. Во-первых, частота осложнений во время беременности после перенесенной конизации сильно зависит от размера удаленного конуса. Во-вторых, авторы указывают, что причины преждевременных родов до конца не изучены и во многих ретроспективных исследованиях не учитывалось множество сопутствующих факторов, способных повлиять на исход беременности. Важно, что в этих исследованиях оценены исходы беременности десятков тысяч женщин, а беременностей после проведенной ФТД (согласно опубликованным исследованиям) во всем мире наберется не более пары тысяч [63]. Соответственно никаких сравнительных исследований, показывающих преимущество ФТД над конизаций в отношении исходов беременности, нет.
Чем же занимаются специалисты по ФДТ в нашей стране? На основании анализа историй болезни моих пациентов и непосредственного наблюдения за работой таких специалистов рассказываю.
1. Они убеждают пациентов, что просто присутствие ВПЧ онкогенных типов в организме опасно и ВПЧ надо лечить, а ФДТ активно лечит ВПЧ, да еще и формирует иммунитет к ВПЧ. Этот факт опровергается сразу несколькими исследованиями, их можно найти на pubmed, которые показывают, что часть пациентов после ФТД через 6 месяцев заразились новыми видами ВПЧ [64].
2. Кого же лечить? Так как HSIL при применении жидкостной цитологии выявляется крайне редко (0,7 % от всех проведенных исследований в одной из крупнейших московских лабораторий), то лечить начинают LSIL, чего делать, как я описывал выше, не следует (за исключением случаев длительного существования этих изменений и экспрессии белка p16inka). Все виды LSIL преподносятся как неизбежный этап на пути к онкологии (вы-то уже знаете, что это не так), и на основании этого проводят лечение.
Метод ФДТ предлагают для лечения ВПЧ, но в этом нет необходимости.
3. Качество постановки диагноза. Выше я описывал четкую тактику постановки диагноза на основании кольпоскопии, жидкостной цитологии и дополнительных маркеров, а также биопсии шейки матки. Однако такой сложный и качественный протокол диагностики выполняется не всегда. Мне неоднократно приходилось видеть цитологические заключения, выполненные в обычных лабораториях больниц или женских консультаций, где было просто написано «картина соответствует HSIL» или «тяжелой дисплазии» без описания подробной цитологической картины. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы не подтверждались, и по данным качественно проведенной жидкостной цитологии выявлялась нормальная цитологическая картина. Такая же ситуация возникает и при пересмотре гистологических заключений биопсии шейки матки, в части случаев диагноз снимается полностью или снижается степень дисплазии.
Биопсия никак не может активизировать ВПЧ. Это миф.
Специалисты ФДТ часто не утруждают себя такими сложностями и берут пациентов без сложной верификации диагноза. Так как при проведении ФДТ никакого контроля нет, что на самом деле лечили – неизвестно.
4. Отдельные апологеты метода ФДТ утверждают, что проведение биопсии шейки матки может «активизировать вирус папилломы человека», поэтому уточнять диагноз не следует, любое подозрение на дисплазию в цитологическом заключении уже показание для проведения ФДТ. Биопсию, как я уже писал, они берут после проведения лечения. Я глубоко уверен, что «высокая эффективность» ФДТ во многом связана с умышленно поверхностной диагностикой перед началом лечения.
Прочитав написанное выше, вы можете подумать, что метод фотодиначеской терапии – это чистой воды шарлатанство. Нет, это не так. Лечебный эффект ФДТ доказан, этот метод активно используется для лечения различных заболеваний, в том числе нескольких видов рака, позволяя не наносить пациентам существенного косметического дефекта, особенно на коже и слизистых. Шарлатанством является применение этого метода для лечения дисплазии шейки матки и начальных стадий рака. ФДТ при этом оказывает эффект, и публикуемые фотографии «до и после» наглядно показывают, как меняется шейка матки после лечения. Проблема в том, что для лечения заболеваний шейки матки, которые потенциально могут привести к раку с очень низким показателем выживаемости (менее 50 %), нельзя использовать методы лечения без достоверных критериев излечения и без возможности поставить окончательный диагноз. Методы лечения в медицине, как правило, стандартизируются, у ФДТ же есть слишком много нюансов, которые пока невозможно привести к общему знаменателю и применять в широкой практике. Собственно, это вполне очевидно, поэтому ФДТ, несмотря на кажущуюся простоту и органосохраняющее воздействие на шейку, нет ни в одних рекомендациях по лечению дисплазии даже в качестве альтернативного метода.
Фотодинамическая терапия не является альтернативным органосохраняющим методом лечения дисплазии шейки матки и не признана мировым сообществом для лечения данной патологии.
Я длительно пытался найти хотя бы какое-то объяснение в англоязычной литературе, почему ФДТ не применяется для лечения дисплазии, и не нашел ничего. Есть упоминание о лечении дисплазии вульвы методом ФДТ, но ни слова про шейку матки. Возможно, это воспринимается как очевидное, не требующее объяснения. Единственное упоминание о ФДТ в лечении дисплазии касается разработки прибора, который надевается на шейку матки после нанесения на нее фотосенсибилизирующего вещества. В приборе автоматически включается источник света определенной длины волны, и женщина ходит с этим прибором внутри некоторое время и после извлекает сама. Прибор называется Cevira и на момент написания этой книги он находится на стадии финальных клинических испытаний, но уже показал неплохие результаты. Окончание испытаний планируется на 2021–2023 годы.
Для лечения ВПЧ в будущем, возможно, будут применяться лечебные вакцины. В настоящее время две вакцины заканчивают III фазу клинических испытаний.
С высокой долей вероятности фотодинамическая терапия наконец-то займет свое место в лечении дисплазии шейки матки, но для этого необходимо время и дополнительные клинические исследования. Тестируются различные фотосенсибилизанты, определяется лучший способ их доставки к пораженному месту, предлагаются новые источники активизирующего света.
