Многие страдающие афазией больные способны произносить не только слова песен, но могут заучить последовательности или серии слов – например, дни недели, месяцы года, числительные и т. д. Они заучивают именно серию как таковую, но не способны выбрать и назвать отдельный элемент этой серии. Так, например, один из моих больных мог по порядку назвать все месяцы года (январь, февраль, март, апрель, май…); при этом больной знал, какой идет месяц, но если его об этом спрашивали, он не мог просто ответить: «Апрель». На самом деле больные афазией могут воспроизводить и более сложные знакомые последовательности – молитвы, строфы Шекспира или даже целые стихотворения, – но только в виде автоматически затверженной последовательности
[96]. Такие последовательности, начавшись, развертываются до конца, приблизительно так же, как музыка.
Хьюлингс Джексон уже давно предложил различать «пропозициональную» речь и те ее виды, которые он же предлагал называть «эмоциональными», «эякуляционными» или «автоматическими», желая подчеркнуть, что речь второго типа может сохраняться при афазии, иногда почти в полном объеме, даже при том, что речь первого типа может быть поражена очень сильно. Ругательства часто приводят в пример, как крайнюю форму автоматической речи, пение знакомых песен может также считаться автоматическим. Человек, страдающий афазией, способен петь, ругаться, читать на память стихи, но при этом может быть не в состоянии произнести осмысленное повествовательное предложение.
Вопрос о том, помогает ли пение в восстановлении речи, можно сформулировать по-другому: может ли встроенный в подсознательный автоматизм язык быть «высвобожден» для нормального пропозиционального использования?
Во время Второй мировой войны А. Р. Лурия начал исследовать неврологические основы речи и языка, различные формы афазии и методы восстановления речи. (Его труд был опубликован на русском языке в большой монографии «Травматическая афазия» в 1947 году, а отдельно – в виде небольшой книги «Восстановление функций после травматического повреждения мозга» в 1948 году, хотя обе эти книги стали известны на Западе только через несколько десятилетий.) На основании своих исследований острых поражений головного мозга, какие он наблюдал у больных инсультами и раненых солдат, Лурия предположил, что существует два уровня повреждения. Первый – это «ядро», участок необратимого повреждения мозговой ткани, второй – обширная область «полутеневого» поражения, область подавленной, заторможенной функции, которую, как он считал, можно, при определенных условиях, восстановить.
При первом осмотре пациента со свежим инсультом или черепно-мозговой травмой врач видит лишь тотальные эффекты поражения: паралич, афазию или другие тяжелые расстройства. В этой ситуации трудно отличить последствия необратимого разрушения анатомических структур от последствий угнетения или торможения функции прилежащей к ядру поражения нервной ткани. У большинства больных время показывает разницу, ибо функциональное расстройство обычно проходит само в течение, как правило, нескольких недель. Но, по неизвестной причине, у некоторых больных этого не происходит. Очень важно именно в этот момент (или раньше) начать лечение, чтобы добиться того, что Лурия называл «растормаживанием».
К растормаживанию может привести речевая терапия, но иногда она оказывается неудачной; в этом случае можно прийти к неверному выводу о том, что афазия обусловлена необратимым разрушением анатомических структур и, таким образом, является неизлечимой. В тех случаях, когда не имеет успеха речевая терапия, полезной может оказаться музыкальная терапия, как это было в случае больного Сэмюэля С. Возможно, что корковые структуры, прежде угнетенные и заторможенные, но не разрушенные, можно растормозить и активировать, побудив больного пользоваться языком – пусть даже и автоматически, – встроенным в музыкальные произведения.
Важнейшим аспектом успешности речевой и музыкальной терапии являются отношения, возникающие между врачом и больным афазией. Лурия подчеркивает, что в происхождении речи социальный фактор играл не меньшую роль, чем фактор неврологический. Речь не в последнюю очередь возникает во взаимоотношениях матери и ребенка. Вероятно, то же самое справедливо и в отношении пения, и в этом смысле музыкальная терапия больных с афазией кардинально отличается от музыкальной терапии двигательных расстройств у больных с паркинсонизмом. При паркинсонизме активируют двигательную систему, происходит это почти автоматически, под музыку, и врача в данном случае вполне может заменить магнитофонная пленка или компакт-диск. Но при таких речевых расстройствах, как афазия, важнейшей частью лечения является не только музыкальное и голосовое взаимодействие, но и прикосновения, жесты, имитация движений и просодика. Это теснейшее сотрудничество, эта работа в тандеме зависит от зеркальных нейронов, рассеянных в головном мозгу и позволяющих больному не только имитировать, но и включать в собственный репертуар действия или способности других, как это доказали Риццолатти и соавторы.
Врач не только поддерживает больного своим присутствием, но буквально ведет его ко все более сложным формам речи. В случае Сэмюэля С. это означало вытягивание языка из его связанного состояния до тех пор, пока больной не смог до конца спеть «Старик Миссисипи», а потом и другие старые песни, и только после этого возникла возможность научить больного произносить короткие осмысленные и целенаправленные фразы в ответ на поставленные вопросы. Есть ли шанс преодолеть эти границы и восстановить у больного способность к беглой повествовательной или пропозициональной речи, пока неясно, этот вопрос остается открытым. Возможно, что Сэмюэль С. так и застынет на способности говорить лишь такие фразы, как «Я хорошо провел время» или «Повидался с детьми». Можно, конечно, сказать, что такие ответы скудны, ограниченны и формальны, но они являются радикальным шагом вперед по сравнению с автоматической речью. Они оказывают огромное воздействие на повседневную жизнь больных афазией, позволяя этим практически немым прежде людям, изолированным от общества, снова вступить в словесный мир, в мир, который, казалось, был для них навсегда закрыт.
В 1973 году Мартин Альберт и его коллеги из Бостона описали форму музыкальной терапии, названную ими «мелодически-интонационной терапией». Больных учили петь или особым образом интонировать короткие фразы: например, «Как у вас сегодня дела?». Потом музыкальный элемент фразы постепенно ослабляют до тех пор, пока (в некоторых, правда, случаях) больной не восстанавливает способность говорить без помощи интонирования. Один 67-летний больной, страдавший афазией на протяжении полутора лет, – был в состоянии произносить лишь нечленораздельные звуки, а речевая терапия, проводимая в течение трех месяцев, оказалась безуспешной – начал произносить отдельные слова буквально на второй день мелодически-интонационной терапии; через две недели у него уже был активный словарь из двух сотен слов; а через шесть недель он уже мог поддержать короткий осмысленный разговор.
