При первом осмотре пациента со свежим инсультом или черепно-мозговой травмой врач видит лишь тотальные эффекты поражения: паралич, афазию или другие тяжелые расстройства. В этой ситуации трудно отличить последствия необратимого разрушения анатомических структур от последствий угнетения или торможения функции прилежащей к ядру поражения нервной ткани. У большинства больных время показывает разницу, ибо функциональное расстройство обычно проходит само в течение, как правило, нескольких недель. Но, по неизвестной причине, у некоторых больных этого не происходит. Очень важно именно в этот момент (или раньше) начать лечение, чтобы добиться того, что Лурия называл «растормаживанием».
К растормаживанию может привести речевая терапия, но иногда она оказывается неудачной; в этом случае можно прийти к неверному выводу о том, что афазия обусловлена необратимым разрушением анатомических структур и, таким образом, является неизлечимой. В тех случаях, когда не имеет успеха речевая терапия, полезной может оказаться музыкальная терапия, как это было в случае больного Сэмюэля С. Возможно, что корковые структуры, прежде угнетенные и заторможенные, но не разрушенные, можно растормозить и активировать, побудив больного пользоваться языком – пусть даже и автоматически, – встроенным в музыкальные произведения.
Важнейшим аспектом успешности речевой и музыкальной терапии являются отношения, возникающие между врачом и больным афазией. Лурия подчеркивает, что в происхождении речи социальный фактор играл не меньшую роль, чем фактор неврологический. Речь не в последнюю очередь возникает во взаимоотношениях матери и ребенка. Вероятно, то же самое справедливо и в отношении пения, и в этом смысле музыкальная терапия больных с афазией кардинально отличается от музыкальной терапии двигательных расстройств у больных с паркинсонизмом. При паркинсонизме активируют двигательную систему, происходит это почти автоматически, под музыку, и врача в данном случае вполне может заменить магнитофонная пленка или компакт-диск. Но при таких речевых расстройствах, как афазия, важнейшей частью лечения является не только музыкальное и голосовое взаимодействие, но и прикосновения, жесты, имитация движений и просодика. Это теснейшее сотрудничество, эта работа в тандеме зависит от зеркальных нейронов, рассеянных в головном мозгу и позволяющих больному не только имитировать, но и включать в собственный репертуар действия или способности других, как это доказали Риццолатти и соавторы.
Врач не только поддерживает больного своим присутствием, но буквально ведет его ко все более сложным формам речи. В случае Сэмюэля С. это означало вытягивание языка из его связанного состояния до тех пор, пока больной не смог до конца спеть «Старик Миссисипи», а потом и другие старые песни, и только после этого возникла возможность научить больного произносить короткие осмысленные и целенаправленные фразы в ответ на поставленные вопросы. Есть ли шанс преодолеть эти границы и восстановить у больного способность к беглой повествовательной или пропозициональной речи, пока неясно, этот вопрос остается открытым. Возможно, что Сэмюэль С. так и застынет на способности говорить лишь такие фразы, как «Я хорошо провел время» или «Повидался с детьми». Можно, конечно, сказать, что такие ответы скудны, ограниченны и формальны, но они являются радикальным шагом вперед по сравнению с автоматической речью. Они оказывают огромное воздействие на повседневную жизнь больных афазией, позволяя этим практически немым прежде людям, изолированным от общества, снова вступить в словесный мир, в мир, который, казалось, был для них навсегда закрыт.
В 1973 году Мартин Альберт и его коллеги из Бостона описали форму музыкальной терапии, названную ими «мелодически-интонационной терапией». Больных учили петь или особым образом интонировать короткие фразы: например, «Как у вас сегодня дела?». Потом музыкальный элемент фразы постепенно ослабляют до тех пор, пока (в некоторых, правда, случаях) больной не восстанавливает способность говорить без помощи интонирования. Один 67-летний больной, страдавший афазией на протяжении полутора лет, – был в состоянии произносить лишь нечленораздельные звуки, а речевая терапия, проводимая в течение трех месяцев, оказалась безуспешной – начал произносить отдельные слова буквально на второй день мелодически-интонационной терапии; через две недели у него уже был активный словарь из двух сотен слов; а через шесть недель он уже мог поддержать короткий осмысленный разговор.
Что происходит в мозгу, когда в нем «срабатывает» мелодически-интонационная терапия или какая-либо иная ее разновидность? Альберт и его коллеги первоначально предположили, что их лечение активирует некоторые области правого полушария, области, эквивалентные зоне Брока. Коллега Альберта, Норман Гешвинд, был в свое время поражен тем фактом, что у некоторых детей речь восстанавливается даже после полного удаления левого полушария мозга (такие операции иногда делали детям в отчаянной попытке прекратить не поддающиеся медикаментозному лечению эпилептические припадки). Такое восстановление способности к овладению языком и речью заставило Гешвинда предположить, что, невзирая на то что обычно лингвистические способности ассоциированы с левым полушарием, правое полушарие тоже обладает известным лингвистическим потенциалом, так как может брать на себя эту функцию – по крайней мере у детей. Альберт и его коллеги, не имея, правда, достаточных доказательств, решили, что, возможно, то же самое в какой-то степени происходит и у страдающих афазией взрослых больных. Авторы заявили, что мелодически-интонационная терапия, воздействуя на локализованные в правом полушарии музыкальные способности и навыки, помогает активировать упомянутый лингвистический потенциал.
Детализированная визуализация головного мозга больных, проходящих сеансы мелодически-интонационной терапии, была невозможна в 70-е годы. Проделанная у таких больных в 1996 году Паскалем Беленом и соавторами позитронная эмиссионная томография не выявила активации правого полушария во время сеансов лечения. Более того, авторы сообщили, что у больных афазией наблюдается не только угнетение активности в зоне Брока, но и повышенная активность в гомологической области правого полушария (мы для удобства называем эту область «правой зоной Брока»). Такая активация справа сильно подавляет активность «настоящей» зоны Брока, которая, будучи и без того ослабленной, не может противостоять сильному торможению. Вызов, следовательно, заключается в том, чтобы не только стимулировать нормальную, левую зону Брока, но и найти способ погасить избыточную активность ее правого эквивалента. Именно это и делают пение и мелодическое интонирование. Возвращая нейронные цепи правого полушария к нормальной активности, они подавляют активность патологическую. Этот процесс является самоподдерживающимся, так как, когда левая зона Брока освобождается от угнетающего ее потока импульсов, она сама начинает оказывать тормозящее влияние на «правую зону Брока». Таким образом, порочный круг замещается кругом исцеляющим
[97].
