3. Краткая история развития в лечении ОКР, от Гиппократа до наших дней
То, что мы сейчас называем обсессивно-компульсивным расстройством, известно ещё со времен Гиппократа (460–377 гг. до н. э.). Сам Гиппократ относил случаи одержимости и принуждения к разновидности депрессии (меланхолии). Поэтому врачи того времени лечили их соответственно, как меланхолию. Очищением кишечника, вызыванием рвоты, кровопусканием и т. п. Таким методам исцеления медицина следовала почти до конца XIX – начала XX-го века. А точнее до З. Фрейда.
Трудно сказать, какой эффект имела такая медицинская практика. Скорее никакого или случайный. Но, наряду с медициной, лечением одержимости и принуждения занимались просвещённые духовные наставники, многие из которых были причислены к лику святых. Церковные наставники и учителя Церкви имели очень хорошие успехи, потому что использовали лечение словом и то, что мы сейчас называем поведенческой терапией.
Св. Игнатий Лойола (1491–1556), основатель ордена иезуитов, говорил прихожанам, одержимым навязчивыми идеями, что некоторые мысли приходят от Сатаны, сохраняйте мир в уме, не обращайте внимания на плохие, нечистые и чувственные мысли. В современном варианте это учение Св. Игнатия Лойолы представлено известным психиатром, доктором медицины, специалистом по лечению ОКР Джефри Шварцем в его широко известной работе "4 шага доктора Шварца". Джефри Шварц говорит о том, что нужно отделить себя от своих навязчивых мыслей. Признать, что они не ваши (в варианте Св. Игнатия – некоторые мысли приходят от Сатаны). Учитесь переключаться на другую деятельность (в варианте Св. Игнатия – держите мир в уме). Игнорируйте навязчивые мысли (у Св. Игнатия – не обращайте внимание…)
Тереза из Лизьё (1873–1897), французская монахиня, католическая святая, одна из четырёх женщин, удостоенных Папой Римским титула "Учитель Церкви". Её кузина в письме к Терезе просила помощи в преодолении страданий от навязчивых мыслей сексуального характера. В своём письме кузине Тереза ласково ей отвечает: «Я всё понимаю, всё, всё, всё! Вы не совершили и тени какого-либо зла. Я так хорошо знаю эти соблазны, что могу вас уверить в этом без страха… Мы должны презирать все эти искушения и не обращать на них внимания… Не слушайте дьявола. Издевайтесь над ним.»
В 1903 году французский психиатр Пьер Жане (1859–1947), ученик Мартена Шарко, впервые в истории ОКР, опубликовал монументальную двухтомную работу "Навязчивые идеи и психастения" [20]. Содержащая более 1200 страниц текста, эта работа была основана на многолетних наблюдениях, исследованиях и лечении большого количества пациентов. В этой работе Жане изложил теоретические взгляды на природу происхождения расстройства, описал многие принципы лечения ОКР, используемые в современной поведенческой терапии. Но для мировой психиатрии этот фундаментальный труд остался незамеченным, так как уже давно витал в воздухе и пропитывал всю западно-европейскую, а затем и американскую, психиатрию призрак психоаналитической теории и психоанализа Зигмунда Фрейда. Вплоть до 60-х годов 20-го века психиатры не обращались к трудам Пьера Жане, до настоящего времени эта работа не переведена даже на английский язык.
В 1909 году Зигмунд Фрейд (1856–1939) объяснил причины и описал лечение ОКР в знаменитом исследовании "Человек-крыса" [12]. Речь идет о "молодом человеке университетского образования", который был практически недееспособным из-за многочисленных навязчивых идей (обсессий) и принуждений (компульсий), в том числе кощунственных религиозных мыслей, отвратительных сексуальных идей и ужасающих образов крыс, которые грызли его отца и женщину, которой он очень симпатизировал. Используя для изучения навязчивого невроза этот случай с "Человеком-крысой" и ещё несколько других случаев, Фрейд уверяет, что обнаружил причины болезни, и что психоанализ, продолжающийся около года, привёл к "полному восстановлению личности пациента и устранению его запретов".
Вскоре психоанализ стал единственным выбором для лечения ОКР в Западной Европе и Америке и оставался таковым на протяжении следующих 60-ти лет.
В 1960 году известные исследователи в области психиатрии и авторы широко признанной и авторитетной работы "Психиатрическая диагностика" [19] Дональд Гудвин и Самуэль Гузе провели самое масштабное исследование лечения ОКР психоанализом и связанных с ним терапий. Они пришли к выводу, что никаких доказательств, подтверждающих эффективность и ценность психоанализа в лечении ОКР нет.
В продолжение этого тезиса нужно отметить слова американского психиатра, доктора медицины, Яна Осборна, который много лет страдал ужасными навязчивыми образами и мыслями, и опробовал на себе и своих пациентах психоаналитическую терапию. В своей книге "Мучительные мысли и секретные ритуалы: скрытая эпидемия обсессивно-компульсивного расстройства" [27] Осборн пишет, что, когда он ещё только учился на психиатра и проходил стажировку в 1970-х годах, обсессивно-компульсивное расстройство в американской академической психиатрии считалось безнадёжным.
Сравнивая психоанализ и поведенческую терапию как лечение ОКР, Ян Осборн отмечает, что они не только очень различны, но и противоположны в решающих акцентах. Поведенческая терапия подчёркивает действие, психоанализ интроспекцию; поведенческая терапия говорит, что у вас есть способность контролировать своё поведение, психоанализ говорит, что большая его часть не поддаётся контролю; поведенческая терапия утверждает, что навязчивые мысли – это случайные мысли без особого значения, психоанализ утверждает, что навязчивые идеи скрывают важные аспекты самого себя. [27]
Ян Осборн пишет, что психоанализ вполне можно предложить многим пациентам, особенно людям с травматическим детством, которые страдают от таких расстройств, как множественная личность, амнезия и диссоциация. В случае ОКР психоанализ и другие "раскрывающие" методы лечения не только неэффективны, но и могут нанести вред.
После смерти З.Фрейда исследователи обнаружили неопубликованные "Ночные записки". В частности, в них были заметки и по случаю "человека-крысы", из которых следовало, что Фрейду не удалось решить эту проблему. Он не избавил пациента от навязчивостей в той мере, в какой Фрейд это представил широкой общественности, и где Фрейд признаётся, что не понимает причин навязчивых неврозов, и их лечение вызывает у него крайние затруднения.
До середины 1970-х годов психоанализ был единственным психотерапевтическим методом лечения ОКР.
В докладе Университета Цинциннати за 1995 год приводятся случаи, когда ОКР усугубляется терапией, направленной на выявление жестокого обращения с детьми. Осборн, которые сам много лет страдал от ужасающих навязчивых образов и в своей многолетней медицинской практике специализировался на лечении обсессивно-компульсивного расстройства, пишет: "Мой собственный опыт также заключается в том, что при лечении ОКР методы лечения, которые ищут бессознательные значения, приносят больше вреда, чем пользы". [27]
После 1960 года, когда лечение навязчивых состояний психоанализом было подвергнуто критике, в результате проведённых многочисленных исследований, психиатры стали активно изучать и применять различные методики поведенческой терапии. Более семидесяти, опубликованных до 1994 года, исследований показали, что поведенческая терапия является эффективным методом лечения ОКР. В широкомасштабном исследовании, проведённом в 1994 году, три четверти пациентов, использующих поведенческую терапию два часа в день, всего за двухнедельный период показали снижение симптомов на 30 и более процентов.
