ОКР и СДВГ
На англоязычных специализированных сайтах по ОКР есть масса информации о том, что детям, больным ОКР, нередко ставят дополнительный диагноз – СДВГ (следует сказать, что взрослым практически никогда не ставят эти два диагноза вместе). Но в ходе лечения получается следующее: медикаментозное лечение ОКР ухудшает у детей ситуацию с СДВГ, равно как и медикаментозное лечение СДВГ ухудшает течение ОКР.
По результатам последних исследований (ключевые слова для поиска: Misdiagnosis of OCD and ADHD) большинство специалистов сходится во мнении, что СДВГ манифестирует, как правило, до 6 лет, в то время как ОКР несколько позже. И если родители ребёнка лет 10-ти впервые обращаются к психиатру именно с проблемой ОКР, то психиатрам следует быть осторожными в постановке данным детям дополнительного диагноза СДВГ. Дело в том, что ОКР и СДВГ имеют ряд общих проблем, т. к. оба заболевания связаны с лобными долями мозга. Поэтому такие симптомы, как импульсивность, нарушение концентрации внимания и проблемы с исполнительной функцией у детей, страдающих ОКР, следует рассматривать не как симптомы СДВГ, а как проблемы, сопутствующие ОКР. При этом лечение назначается только для ОКР, и эти симптомы чаще всего ослабевают или исчезают вовсе. Если же ребёнку до 6 лет был поставлен диагноз СДВГ, и специалист не подвергает сомнению его наличие, то возникшее позже у такого пациента ОКР лечат только при помощи психотерапии, а медикаментозно лечат только СДВГ. Одновременное медикаментозное лечение ОКР и СДВГ не рекомендуется! Почему об этом не знает специалист, позиционирующий себя, как последователь доказательной медицины, и специализирующийся на СДВГ, для меня остается загадкой.
Так как мне уже была известна эта информация, атомоксетин мы решили не пить, а в остальном стали придерживаться лечения, назначенного психиатром L.
В течение недели медленно отменили нейролептик кветиапин. Сначала давали по 25 мг 3 дня, потом по 12,5 мг ещё 3 дня, сертралин увеличили до 100 мг. Состояние Ф. значительно ухудшилось. Вернулись многие ритуалы, повысилось перевозбуждение и беспокойство, агрессия (дрался с пятилетними малышами!), стал плохо спать. Через 2 дня после полной отмены кветиапина избыточная активность сменилась депрессией – ребёнок отказывался выходить из дома, говорил, что все ему надоели, жизнь серая и скучная, одно и то же каждый день – хочу умереть. Стал говорить, что хочет либо в окно прыгнуть, либо ножом себя порезать. Таких мыслей у него никогда раньше не было, жизнь всегда была для него самым ценным.
Задала вопрос доктору L.: «Что это – реакция на отмену кветиапина или на сертралин?» Доктор L. испугался суицидальных мыслей ребёнка и тут же посоветовал вернуть нейролептик обратно. Вернули 25 мг кветиапина.
На 100 мг сертралина и 25 мг кветиапина сохранялись некоторые ритуалы, но дозу не увеличивали, т. к. поведение на сертралине было ужасное. Ф. большую часть времени проводил в агрессивном настроении, ругался, оскорблял, лгал на каждом шагу, провоцировал скандалы на пустом месте, и с друзьями, и в семье. Плюс ко всему сертралин давал сыну чувство вседозволенности: попробовал впервые курить сигареты и потом рассказал нам об этом со смехом; в наше отсутствие играл на кухне со спичками, сжёг 3 коробка, испортил пол; привёл в наше отсутствие друзей, они вскрывали ножом запертую в нашу комнату дверь, чтобы взять карты; жёг пластмассовую машинку на балконе; вставил провода в розетку, выбило электричество во всей квартире; взял щётку от швабры и со всей силы бросил в окно, щётка прорвала сетку и вылетела на проезжую часть.
На сертралине у ребёнка словно отключилась система безопасности: стал ввязываться в драки; стал уходить далеко от дома (здесь кругом лес и небезопасно); стал лазать на десятиметровые деревья без всякого страха. Один раз гуляли в лесу, Ф. ехал на велосипеде. Нам встретилась незнакомая женщина с огромной собакой. Ф. остановился, слез с велосипеда и начал гладить собаку – хозяйка собаки была в шоке, я тоже – раньше он боялся всех собак, даже крошечных.
С детской площадки начали ходить ко мне толпами мамы, прося оградить их детей от нашего "неадекватного" сына. До приема сертралина Ф. тоже был сложным в общении ребёнком, обидчивым, упрямым, но при этом неадекватными действиями никогда не отличался, умел дружить, всегда был рассудителен не по годам, мы от него ничего не прятали, всегда ему доверяли, с ним можно было договориться. За последний месяц ребёнка не узнать – превратился в отпетого хулигана.
Написала доктору L. Похоже, такое у его пациентов встречается нечасто. Сказал, что ему надо подумать, что делать дальше, обещал ответить через пару дней, но так больше и не позвонил, и не написал. L. про нас просто забыл.
Психиатр-психолог Z. порекомендовала флувоксамин (СИОЗС) вместо сертралина (СИОЗС), т. к. у него, в отличие от сертралина, не активирующее, а седативное действие. По рекомендации доктора в один день отменили сертралин и через сутки перешли на 25 мг флувоксамина + 25 мг кветиапина. Такое резкое переключение с одного препарата на другой является частой практикой у психиатров, специально смотрела интернет-консультации психиатров на эту тему. С отменой сертралина на второй день вернулась тревожность и целый букет ритуалов: поддувания, хождения по квадратам, мытьё после туалета, перед прогулками, выгибание спины и ног и т. д. Наступила депрессия, стал с трудом вставать утром, отказывался выходить на прогулку. Плюс агрессия и ужасное поведение. Я ни разу в жизни не сталкивалась с такой агрессией, я стала бояться собственного ребёнка. Флувоксамин повышали каждые 2–3 дня на 25 мг, подняли кветиапин (нейролептик) до 50 мг (по совету психиатра-психолога Z., чтобы подавить агрессию).
Чтобы отследить, как изменение дозы влияет на течение болезни, я стала вести дневник.
ДНЕВНИК
14 июля. Ведёт себя отвратительно, везде лезет, снова засунул в розетку какой-то прибор, орёт на нас матом, смотрит с ненавистью. Берёт без спроса электронные приборы мужа и ломает их. С такой силой хлопает дверями, что лопнуло пополам стекло в двери.
15 июля. Повысили кветиапин до 75 мг, очень тяжело переносит, спит весь день, плачет. Скоро едем на море, в таком состоянии это невозможно, поэтому возвращаемся на прежнюю дозу: 50 мг кветиапина+75 мг флувоксамина.
16 июля. Стал пускать слюни и засасывать их назад – то ли новый ритуал, то ли побочка от флувоксамина. В аэропорту и самолёте руки постоянно у рта, дует на них, подхватил ротавирус. 5 дней по несколько раз туалет + мытьё в ванной. На 75 мг флувоксамина и 50 мг кветиапина ритуалы сдерживает процентов на 50, ногти ободрал до половины, поддувает, моется.
20 июля. Прошло ровно 2 недели на 75 мг флувоксамина, сегодня увеличили флувоксамин до 100 мг. На 100 мг флувоксамина и 50 мг кветиапина наступили первые улучшения. Агрессия уменьшилась, стал более вменяем. По-прежнему иногда поддувает, изгибается, при ходьбе смотрит только вниз, голова опущена, ногти обдирает, из туалета и ванной приходится уговаривать выйти.
