Компульсивная спонтанность и удовольствие.
Совокупность двух факторов – компульсивность и удовольствие – определяет сложность решения проблем трихо- и дерматиломании. Сложно прекратить компульсивные действия сознательно, а отказаться от удовольствия ещё сложнее [25]. Самостоятельно, и без определённого вмешательства в компульсивное поведение, это сделать чрезвычайно сложно. Поэтому фармакотерапия, когнитивная терапия и любая "разговорная" терапия в данном случае не имеют должного эффекта.
Если в компульсивности, основанной на страхе, мы можем побороть компульсии парадоксальным путем, усиливая страх, то в случае с удовольствием это приведёт к ещё большему желанию получать удовольствие.
Страх и удовольствие.
Если о страхе мы знаем много, потому что нам надо избавиться от него, то об удовольствии мы особо не задумываемся, но всегда к нему стремимся.
Наш мозг может извлекать удовольствие из чего угодно, только дай ему такую возможность. И из боли тоже, правда тут есть естественные биологические причины и ограничения. Но вот небольшая и переносимая физическая боль при её многократном повторении становится удовольствием. Это связано с выработкой эндогенных опиоидов, которые снижают болевые ощущения, что и происходит в процессе формирования трихо- и дерматилломании.
Другой феномен, имеющий отношение к удовольствию, называется "ага-эффект". Открыл его в процессе экспериментов Вольфрам Шульц. Его смысл заключается в том, что мы начинаем испытывать удовольствие ещё до того, как фактически его начинаем получать. То есть от одного только представления о предстоящем удовольствии. Если мы имеем постоянную привычку выдёргивать волосы или ковырять кожу, то процесс получения удовольствия, начинается ещё до того, как мы начали это делать. Но поскольку это привычка (динамический стереотип), то мысль, которая запускает процесс, уже не улавливается сознанием. Именно поэтому импульс на удовольствие, в большинстве случаев, не замечается. А когда мы это замечаем, то удовольствие уже в самом разгаре (дофамин делает своё дело), и остановить процесс уже не получается, должен быть внешний фактор, который прервёт процесс. Например, осознание масштаба катастрофы, куча волос или куча участков кожи, которые подверглись ковырянию. То есть в какой-то момент должно появиться "что-то", и это "что-то" перебивает удовольствие. Страх, раздражение, вина, не важно что. Важно, что оно останавливает.
Есть очень показательный эксперимент про разрушительную силу удовольствия. Лабораторным крысам вживили электроды, в те зоны мозга, которые отвечают за удовольствие. И дали им возможность самим управлять получением удовольствия, активировать электроды, нажимая на педальку. Крысы вызывали у себя настоящие "дофаминовые бури". Но они умирали от жажды и голода, так как не в состоянии были уже отказаться от педальки. Зачем есть и пить, если можно получать удовольствие напрямую.
Что же делать с удовольствием и спонтанной компульсивностью?
Всё достаточно логично. Нужно избавиться от спонтанности и компульсивного стремления к удовольствию, превратив удовольствие в пытку. [25]
Поскольку мы имеем несколько факторов в "одном флаконе", то нам нужна техника, которая будет воздействовать на все эти факторы одновременно. И вместе с этим, эта техника должна находиться в логике симптома для того, чтобы не создавать сопротивление, а обходить его. Мы можем превратить удовольствие в пытку сами. И для этого нам не надо делать чего-то помимо получения удовольствия, только немного изменить схему поведения.
Представим, что вы человек, который любит шоколад (таких же много). Но вы едите шоколад спонтанно, то есть, когда появилось желание. И вы ограничиваете себя (по разным причинам). Предположим, что вы едите 1 конфету в день или даже маленькую плитку шоколада. А теперь Вам предлагают делать тоже самое. Но не когда Вы захотите (спонтанно), а строго по часам. Например, каждые 2 часа, строго определённую и не очень большую порцию шоколада. Всё зависит от того, сколько вообще вы едите шоколада для получения удовольствия.
Во-первых, вы убираете спонтанность, вы едите по расписанию. Это создает эффект того, что вы сознательно обретаете контроль над бесконтрольностью своих действий.
Во-вторых, вы рафинируете получение удовольствия (здесь слово "рафинирование" употребляется в значении радикального преобразования). Рафинированное удовольствие уже не такое удовольствие, не спонтанное, а предписанное. Ну и потом, когда вы будете есть шоколад каждые два часа, пусть даже и меньше, чем обычно, всё ваше удовольствие от шоколада быстро превратится в самую настоящую пытку шоколадом.
Данная техника работы с трихотилломанией и дерматилломанией, используемая уже более 30-ти лет в Краткосрочной Стратегической терапии, имеет очень хороший эффект, пожалуй, самый большой из всех известных сегодня. Сроки терапии не имеют строгой корреляции со сроком проблемы. Практика показала, что проблемы, имеющие срок семь или даже двадцать лет, решаются почти за одинаковое время.
В качестве примера мы возьмем два случая трихотилломании:
Первый случай.
Девушка 24-лет, страдала трихотилломанией 7 лет. Когда ей было 17 лет, возникшие трудности в семье переживала остро и стала резко и активно выдергивать волосы. Волосяной покров очень быстро превратился в редкий и с заметными участками, где волосы практически отсутствовали. После того, как волос был выдернут, нужно было раскусить луковицу и только потом его выкинуть. Именно в этот момент она чувствовала удовольствие. Для маскировки носила платки, шапки. Брилась наголо, но как только волосы отрастали и за них можно было ухватиться, не могла сдержать себя и начинала их выдергивать.
После замужества родила ребёнка и переехала с мужем в квартиру к его родителям. Родители мужа не подозревали наличие у неё проблемы, она всячески старалась её скрывать. Но когда появлялась возможность, она выдёргивала волосы и из-под платка, примерно от 10 до 15 раз в день. За семь лет ей удалось только один день продержаться без выдергивания волос.
Основным этапом работы с проблемой было выполнение специального задания каждые 2 часа. С учётом того, что у девушки был грудной ребёнок, у неё не всегда получалось соблюдать расписание. Но она очень ответственно относилась к работе и всегда старалась выполнить задание, даже если не удавалось соблюдать чёткий график.
Примерно через неделю она заметила, что стала меньше вырывать волос за один приём и, разглядывая свою голову, у неё появилось желание вообще не выдёргивать волосы. Ещё через неделю она заметила, что ажиотаж при выдёргивании пропал. Девушка уже стремилась больше почесать или разглядывать волосы, количество выдёргиваемых волос ещё больше сократилось. Ей уже не нравилось выдергивать волосы. Данное ранее упражнение было продлено в неизменном виде.
Ещё через неделю она сообщила, что спонтанные выдёргивания прекратились, теперь она больше думает о том какую прическу сделает, когда отрастут волосы. Частота выполнения 5минутного задания была снижена до 5 раз в день.
